X

RECEPTY – ZMIANY !!!

Zgodnie z Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2019 r. w sprawie zakresu niezbędnychinformacji przetwarzanych przez świadczeniodawców pacjenci pragnący zamówić receptę poprzezzaopatrzenie w formie papierowej, e-mailem, osobiście lub na teleporadzie proszeni są o podanieparametrów: waga, wzrost oraz informacji na temat palenia papierosów tradycyjnych lub e-papierosów(ilości dziennie i okresu korzystania).

 

NZOZ Medycyna Rodzinna

REJESTACJA ONLINE             SZYBKI KONTAKT     58 672 17 67   |   58 677 54 48

Oświadczam powyższe *
Oświadczam

Imię*

Nazwisko*

Pesel*

Wzrost*
Waga*
Nałóg nikotynowy*

Numer telefonu*

Adres e-mail
Ciśnienie tętnicze w spoczynku:
Średnie tętno w spoczynku:
Poziom cukru na czczo:
Poziom cukru 2h po obiedzie:

Lista leków (nazwa leku, dawkowanie, ilość opakowań)*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu przez Medycyna Rodzinna w celu wystawienia recepty.*
Wyrażam zgodę
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

WYSYŁAJĄC PONIŻSZY FORMULARZ JEDNOCZEŚNIE PODPISUJE SIĘ PAN/PANI POD PONIŻSZYMI OŚWIADCZENIAMI:

 

Oświadczam, że zamówione przeze mnie leki zapisywał mi dotychczas lekarz POZ z powodu chorób przewlekłych z zaleceniem stałego ich używania. Znam dawkowanie leków i zostałem Poinformowany o sposobie i bezpieczeństwie ich stosowania.

Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny, nie pogorszył się i nie zaszły żadne okoliczności uzasadniające konieczność odbycia wizyty lekarskiej, w związku z tym uzasadnione jest wypisanie recept na leki z pominięciem bezpośredniego badania lekarskiego. Ponadto, oświadczam, że aktualnie nie przebywam w szpitalu.

 

Leki na nadciśnienie nie zostaną wystawione bez uzupełnienia pól dotyczących ciśnienia krwi oraz tętna.

Leki na cukrzycę nie zostaną uzupełnione bez uzupełnienia pól dotyczących pomiarów cukru.

 

Zapotrzebowanie na leki stałe

KONTAKT

58 672 17 67   |   58 677 54 48

 

Rejestracja: rejestracja@mojaprzychodnia.com

 

ul. Pucka 11 (PARTER)

84-200 Wejherowo

Nr księgi rejestrowej: 72121900165