X

Zachęcamy do założenia INTERNETOWEGO KONTA PACJENTA (IKP) na stronie https://pacjent.gov.pl, 4-cyfrowy PIN do e-recepty jest automatycznie przesyłany do pacjenta (w formie SMS lub e-mail) w chwili wystawienia takiej recepty przez lekarza.

REJESTACJA ONLINE             SZYBKI KONTAKT     58 672 17 67   |   58 677 54 48

Imię*

Nazwisko*

Pesel*

Numer telefonu*
Adres e-mail

Jak ocenia Pan/Pani swój stan zdrowia?*

Czy występują u Pana/Pani poniższe dolegliwości?*

NIE
ból w klatce piersiowej
duszności
obrzęki kończyn
Doszło do nasilenia któregoś z objawów

Czy odczuwa Pan/Pani inne dolegliwości? Jeśli TAK, proszę je opisać:

Ciśnienie tętnicze w spoczynku:
Średnie tętno w spoczynku:
Poziom cukru na czczo:
Poziom cukru 2h po obiedzie:
Czy chce Pan/Pani przekazać jeszcze jakieś informacje odnośnie swojego zdrowia?

Lista leków (nazwa leku, dawkowanie, ilość opakowań)*

Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

WYSYŁAJĄC PONIŻSZY FORMULARZ JEDNOCZEŚNIE PODPISUJE SIĘ PAN/PANI POD PONIŻSZYMI OŚWIADCZENIAMI:

 

Oświadczam, że zamówione przeze mnie leki zapisywał mi dotychczas lekarz POZ z powodu chorób przewlekłych z zaleceniem stałego ich używania. Znam dawkowanie leków i zostałem Poinformowany o sposobie i bezpieczeństwie ich stosowania.

Oświadczam, że stan mojego zdrowia jest stabilny, nie pogorszył się i nie zaszły żadne okoliczności uzasadniające konieczność odbycia wizyty lekarskiej, w związku z tym uzasadnione jest wypisanie recept na leki z pominięciem bezpośredniego badania lekarskiego. Ponadto, oświadczam, że aktualnie nie przebywam w szpitalu.

 

Leki na nadciśnienie nie zostaną wystawione bez uzupełnienia pól dotyczących ciśnienia krwi oraz tętna.

Leki na cukrzycę nie zostaną uzupełnione bez uzupełnienia pól dotyczących pomiarów cukru.

 

Zapotrzebowanie na leki stałe

KONTAKT

58 672 17 67   |   58 677 54 48

 

Rejestracja: rejestracja@mojaprzychodnia.com

 

ul. Pucka 11 (PARTER)

84-200 Wejherowo